Es gibt viele Möglichkeiten Prostatakrebs zu behandeln. Wir beraten immer im Team – disziplinübergreifend

Die radikale Prostatektomie ist der am häufigsten durchgeführte Eingriff beim Prostatakarzinom. Mit diesem Eingriff wird die Prostata und damit der Krebs möglichst vollständig entfernt. Das ist vor allem dann möglich, wenn der Krebs noch auf die Prostata begrenzt ist.

Zusätzlich zur Entfernung der Prostata und des hierdurch laufenden teils der Harnröhre werden die beiden Samenbläschen und in unserem Zentrum gezielt die Beckenlymphknoten entfernt. Bei der minimal invasiven Sentinel-Lymphknotenchirurgie werden gezielt für Ihre Prostata zuständigen Lymphknoten entfernt. Je nach Befund ist bei dieser Operation der Erhalt der für die Potenz wichtigen Gefäß-/Nervenbündel möglich.

Statistik: Download Operative Ergebnisse im Vergleich (2011)

Radikale Prostataentfernung

Bei der radikalen Prostatentfernung werden die gesamte Prostata mit der dadurch verlaufenden Harnröhre sowie die beiden Samenbläschen und teilweise die Samenleiter entfernt. Durch spezielle Präparationstechnik gelingt es uns aber, die für das Wasserhalten wichtigen Schließmuskelstrukturen und die für die Potenz notwendigen Gefäßnervenbündel zu schonen, wobei die individuelle Ausdehnung des Tumors jeweils zu berücksichtigen ist und auch mit sogenannten Schnellschnittuntersuchungen während der Operation überprüft werden kann.

Grundsätzlich besteht die Möglichkeit, die Prostata über einen Schnitt vom Damm aus (zwischen Hodensack und Enddarm), seitlich des Steißbeines oder oberhalb des Schambeines zu entfernen. Alternativ kann auch über die sogenannte Schlüssellochchirurgie mit 4-5 kleinen knapp 1 cm langen Schnitten und einem sogenannten Bergungsschnitt zur Entfernung der Prostata der Eingriff durchgeführt werden. Dabei hat in den letzten Jahren die Roboterchirurgie („da Vinci“ Methode) zunehmende Verbreitung gefunden, die wir in unserem Zentrum aus den im Folgenden genannten Gründen nicht durchführen.

Vor- und Nachteile

Aus mehreren Gründen bevorzugen wir weiterhin das klassische Schnittverfahren oberhalb des Schambeines über einen ca. 10-15 cm langen längs verlaufenden Schnitt zum Nabel.

Weiterhin haben trotz der PSA-Früherkennung zum Zeitpunkt der Operation knapp 20 % der Patienten kleine in der Computertomographie nicht sichtbare Absiedlung des Prostatakarzinoms. Der bestmögliche Zugang zur Lymphknotenentfernung ist der von uns bevorzugte Schnitt oberhalb des Schambeines, da nur von dort alle Beckenlymphknoten gut erreicht werden. Durch die operative Entfernung der Lymphknoten gelingt es uns, dass ca. die Hälfte der Patienten mit Metastasen auch ohne Zusatzbehandlung wie Chemotherapie oder Hormonentzug über Jahre hinweg rezidivfrei bleiben, d.h. ohne Rückkehr der Behandlung. Vergleichbare Erfolgsdaten für diese Situation liegen nur für diesen operativen Zugangsweg vor!

Der mögliche Vorteil für Patienten durch die Entfernung einzelner Lymphknotenmetastasen wird auch durch unsere Erfolge mit der zeitlich verzögerten Entfernung von Lymphknotenmetastasen deutlich: Bei Patienten, die nach der operativen Prostataentfernung ein Wiederauftreten der Erkrankung erlitten haben und in einem sogenannten PET-CT nur eine Lymphknotenmetastase gefunden wurde, gelang es uns, dass durch die spätere operative Entfernung der Metastase knapp die Hälfte der Patienten mittlerweile über Jahre ohne Zusatzbehandlung tumorfrei sind (Winter et al. 2012).

Bei Veröffentlichungen zur Roboterchirurgie zeigt sich eine deutlich geringere Rate von Lymphknotenmetastasen bei vergleichbarer Ausgangssituation der Patienten. Dies lässt nur den Schluss zu, dass bei einem nicht unerheblichen Teil der Patienten Lymphknotenmetastasen belassen werden, was es aus unserer Sicht zu vermeiden gilt.

Zudem konnten bisher gerade in Bezug auf die möglichen Nebenwirkungen der Operation wie Inkontinenz und Impotenz, vorausgesetzt der Eingriff wird von erfahrenen Operateuren durchgeführt, Roboter unterstützt allenfalls nur ähnlich gute Ergebnisse erzielt werden.

Die Heilungsraten scheinen dabei den Ergebnissen der offenen Operation eher unterlegen zu sein. Hier wurde z.B. in einer amerikanischen Untersuchung (Hu JC et al. Utilization and outcomes of minimally invasive radical prostatectomy. J Clin Oncol 2008)anhand der Auswertung von Krankenkassendaten festgestellt, dass nach der Roboter-Operation häufiger eine Zusatzbehandlung (z.B. Bestrahlung) erforderlich war als nach der herkömmlichen offenen Operation.

Erhalt der Schließmuskelstrukturen

Durch eine bei uns wie auch in anderen großen Zentren bereits seit Jahren etablierte spezielle Operationstechnik gelinkt es inzwischen die für die Kontinenz wichtigen Schließmuskelstrukturen zu erhalten. Hierzu trägt u.a. die weitgehende Schonung der Harnröhre einschließlich Ihres Halteapparates bei. Natürlich ist auch hier die individuelle Ausdehnung des Tumors zu berücksichtigen.

Schnellschnittuntersuchung während der Operation und Erhalt der Gefäßnervenbündel

Selbstverständlich führen auch wir Schnellschnittuntersuchungen während der Operation durch, um eine möglichst vollständige Entfernung des Tumors zu erreichen. Dabei gelingt es uns auch dadurch bei geeigneten Patienten das Gefäß-Nerven-Bündel, was für den Erhalt einer Erektion ohne Hilfsmittel geschont werden muss, vollständig zu erhalten. Der Stellenwert der Schnellschnittuntersuchung ist grundsätzlich aber durch die begrenzte Zeit, die während der Operation zur Verfügung steht und fehlende Möglichkeiten spezieller Färbetechniken naturgemäß begrenzt. Die Vorgehensweise zum Nerverhalt wird mit jedem einzelnen Patienten vor der Operation besprochen und auf seine Wünsche abgestimmt. Durch unser differenziertes Vorgehen ist es in den letzten Jahren gelungen, die Rate positiver Schnittränder – was nahezu gleichbedeutend mit der Möglichkeit eines Rezidivs ist – auf den internationalen Spitzenwert im T2 Stadium (Begrenzung des Tumors auf die Kapsel) von 2 % zu senken.
Hier gelangen Sie zu den Ergebnissen

 

Sentinel-Lymphknotenchirurgie

1998 wurde durch den Leiter unseres Zentrums (heutigen Klinikdirektor), PD. Dr. F. Wawroschek, weltweit erstmalig ein neues Operationsverfahren zur Lymphknotenchirurgie beim Prostatakarzinom im Klinikum Augsburg erfolgreich erprobt. Seitdem wurden von ihm und seiner Arbeitsgruppe zu dieser Technik zahlreiche hochrangige internationale Publikationen (z. B. Wawroschek et al. Eur Urol. 1999;36:595-600) verfasst und Vorträge auf Einladung z.B. durch das Karolinska Hospital Stockholm gehalten.

Ausgehend von dieser Pionierarbeit ist diese Technik inzwischen in zahlreichen Kliniken weltweit etabliert (Vortrag Amerikanischer Urologenkongress 2011, Washington) und in den Europäischen Leitlinien zur Therapie des Prostatakarzinoms aufgeführt.

Mit dieser Technik gelingt es, den Lymphknoteneingriff auf ein Minimum zu beschränken und damit auch die möglichen Komplikationen deutlich zu reduzieren. So konnten wir in einer wissenschaftlichen Arbeit (Winter et al. Aktuelle Urol. 2011; 42:179-83. Epub 2011 Mar 15) beweisen, dass die Rate von zum Teil auch schwereren Komplikationen mit der Anzahl der entfernten Lymphknoten deutlich zunimmt.
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Bei der Bestrahlung wird radioaktive Strahlung direkt auf das Tumorgewebe gerichtet. Die Zellkerne werden so geschädigt, dass die Krebszellen sich nicht mehr teilen können und absterben. Nachteil ist, dass die Strahlung sowohl auf gesunde Zellen ebenso wie auf Krebszellen wirkt. Es ist heute aber möglich, die Strahlung so zielgerichtet auszusenden, dass überwiegend Krebszellen zerstört werden. Dadurch ist die Bestrahlung mit der Operation in Bezug auf Heilungschancen und Nebenwirkungen vergleichbar. Man unterscheidet zwischen der Bestrahlung von außen durch die Haut (perkutane Strahlentherapie) und der Bestrahlung von innen (Brachytherapie).

Die technische Ausstattung besteht aus insgesamt 3 modernsten Bestrahlungsgeräten (Linearbeschleunigern) mit der Möglichkeit zur bildgesteuerten und intensitätsmodulierten Strahlentherapie. Ebenso steht ein modernes Planungssystem zur dreidimensionalen und intensitätsmodulierten Bestrahlungsplanung zur Verfügung. Mit einem Therapiesimulator können die Bestrahlungspläne unter Durchleuchtung am Patienten überprüft und eingezeichnet werden.

Beim Prostata-Karzinom kann die Strahlentherapie in verschiedenen Krankheitssituationen eingesetzt werden, dies wird jeweils gemeinsam mit den Urologen in der interdisziplinären Tumorkonferenz festgelegt. Im  Einzelnen ist eine strahlentherapeutische Behandlung in folgenden Krankheitssituationen möglich:

1. Eine alleinige Strahlentherapie der Prostata mit oder ohne vorgeschaltete antihormonelle Therapie.
2. Eine postoperative Bestrahlung im Falle knapper Schnittränder und/der  eines fortgeschrittenen Tumorstadiums mit oder ohne Lymphknotenbefall.
3. Eine Bestrahlung der Prostataloge im Falle eines erneuten PSA-Anstieges  nach Operation.

Vor- und Nachteile

Aufgrund der heutigen Bestrahlungstechniken wird eine Strahlentherapie in der Regel sehr gut vertragen. Stärkere Nebenwirkungen im Bereich der Blase oder des Enddarms sind eine seltene Ausnahme.

Bei der alleinigen Bestrahlung der Prostata bieten wir inzwischen in Zusammenarbeit mit der Urologie an, diese zunächst mit so genannten Goldmarkern zu markieren. Diese werden unter sonographischer Kontrolle in die Prostata eingebracht, um die Lage der Prostata auf den Kontrollaufnahmen während des Behandlungszyklus noch besser zu erkennen und so auch kleinste Lageabweichungen jeweils berücksichtigen zu können.

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Behandlungsablauf Strahlentherapie

Eine hochpräzise und individuell geplante Strahlentherapie benötigt eine entsprechende Vorbereitung. Diese beginnt zunächst mit einem ausführlichen ärztlichen Gespräch, in dem noch einmal die Entscheidung zur Durchführung einer Therapie mit dem Patienten besprochen wird, des weiteren werden der Ablauf sowie die möglichen Therapiefolgen erläutert.

Zunächst wird ein Termin für ein so genanntes Planungs-CT vereinbart, hierbei wird der Patient in der späteren Bestrahlungsposition am Computertomographen (CT) gelagert. Während dieser Untersuchung werden vom CT Schichtaufnahmen des zu bestrahlenden Gebietes angefertigt. Aus diesen CT-Schichten erstellt der Computer ein dreidimensionales Dichteprofil des Patienten, welches als Grundlage für die Bestrahlungsplanung dient.

Die Ärzte zeichnen im nächsten Schritt in die CT-Schichten die vorgesehene Bestrahlungsregion ein, das heißt die Prostata oder die ehemalige Prostataregion gegebenenfalls inklusive des Lymphabflussgebietes, zusätzlich werden Risikoorgane konturiert. Anschließend erstellen die Medizinphysikexperten einen individuellen Bestrahlungsplan für den jeweiligen Patienten. Dieser Plan wird dann gemeinsam von den Ärzten und Medizinphysikexperten begutachtet und optimiert.

Der zweite Termin zur Vorbereitung der Behandlung ist die so genannte Simulation, dabei erfolgt die erste Einstellung des Bestrahlungsplanes unter Durchleuchtung. Die Lage der Felder wird dabei genauestens überprüft und auf dem Patienten eingezeichnet.

Die dabei angefertigten Dokumentationsaufnahmen werden nochmals ärztlich kontrolliert und erst dann erfolgt die Freigabe zur ersten Bestrahlung, die wenige Tage später beginnt.

Am ersten Bestrahlungstermin werden erneut Kontrollaufnahmen direkt am Gerät mit der therapeutischen Strahlung durchgeführt, um die Exaktheit der Bestrahlungsfelder und die Übereinstimmung mit dem Bestrahlungsplan zu verifizieren. Erst dann wird die erste Bestrahlung durchgeführt. Auch im weiteren Verlauf der zumeist ca. 8-wöchigen Therapie werden wiederholt Kontrollaufnahmen zur Überprüfung der Bestrahlungsfelder angefertigt.

Ebenso erfolgen regelmäßige Gespräche mit dem Patienten, um die Verträglichkeit der Therapie zu überprüfen. Am letzten Tag der Behandlung werden in einem ärztlichen Abschlussgespräch die weiteren Verhaltensmaßnahmen wie z. B. Anschlussheilbehandlungen oder auch notwendige Kontrolluntersuchungen besprochen.

Im Rahmen eines ersten strahlentherapeutischen Nachschautermins, der nach ca. 6 Wochen stattfindet, werden nochmals die Verträglichkeit der Therapie und das Ansprechen hierauf überprüft. Neben der regelmäßigen urologischen Nachsorge sind im Verlauf auch weitere strahlentherapeutische Nachuntersuchungen vorgesehen.

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Brachytherapie

LDR-Brachytherapie

Bei der LDR-Brachytherapie werden kleine Strahlungsquellen in die Prostata eingebracht. Da sie in Form und Größe kleinen Samenkörnern gleichen, nennt man sie auch englisch „Seeds“. Diese Seeds enthalten ein radioaktives Material, das nach und nach seine Strahlung abgibt. Die Strahlung reicht nur wenige Millimeter weit. 
Die alleinige LDR-Brachytherapie wird vor allem erfolgreich bei lokal begrenzten Tumoren im Frühstadium eingesetzt.

HDR-Brachytherapie

Bei einer Bestrahlung mit hoher Dosisrate wird auch vom „Afterloading“-Verfahren („Nachlade-Verfahren“) gesprochen. Unter Narkose werden Strahlungsquellen durch mehrere dünne Hohlnadeln direkt in die Prostata eingebracht. Nach der
Behandlung werden die Strahlenquellen wieder entfernt.

Wir am Prostatakarzinom-Zentrum Oldenburg führen derzeit nur die Bestrahlung von außen durch. Verweisen aber gerne für die LDR-Brachytherapie an in diesem Verfahren sehr erfahrene Kollegen, wenn wir diese Methode für Sie als sinnvoll erachten.

Im Rahmen der Beteiligung unsereres Zentrums an der PREFERE-Studie kooperieren wir hierzu mit den Spezialisten Dr. Kahmann und Dr. Henkel in Berlin (Institut für ambulante Prostatatherapie).  

Eingriffe wie Operationen sind mit Risiken und Nebenwirkungen verbunden. Wenn ein wenig aggressiver Tumor vorliegt, kann die Methode der aktiven Beobachtung („active surveillance“) ohne Operation eine Alternative sein – denn ein langsam wachsender Tumor kann unter Umständen nie Beschwerden machen. Bei Anzeichen von Veränderungen kann der Arzt reagieren und eine Therapie einleiten. Wissenschaftliche Studien haben ergeben, dass die Überlebensraten bei Patienten, die sich für diese Methode entschieden haben, ebenso bei fast 100 % liegen.

Vor- und Nachteile

Die Vorteile dieser Methode liegen in der hohen Lebensqualität ohne Nebenwirkungen eines Eingriffes. Damit ein Fortschreiten des Tumors rechtzeitig erkannt wird, muss engmaschig kontrolliert werden, was regelmäßige PSA-Kontrolle und auch wiederholte Prostatabiopsien beinhaltet.
Zu wissen, einen Tumor zu haben, diesen aber nicht zu behandeln, kann eine große psychische Belastung für den Patienten sein. In diesem Fall kann unser interdisziplinäres Team aus Medizinern und Psychologen helfen.