Kontaktformular: Klinikum Oldenburg

Guten Tag liebe Patienten,

Sie wünschen einen Termin in der Mund,-Kiefer,-Gesichtschirurgie oder möchten einen Termin absagen.

Bitte füllen Sie dieses Kontaktformular sorgfältig aus. Die mit * gezeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Wir nehmen nach Erhalt des Formulars schnellstmöglich Kontakt zu Ihnen auf.

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Geburtsdatum *

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(muss tagsüber bedient werden)

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Versicherungsstatus *

Erkrankung oder Symptom, weshalb die Vorstellung erfolgen soll

Wichtig für gesetzlich versicherte Patienten:

Überweisung von

Name der/die überweisende Ärztin/Arztes *

(Überweisung nur vom Haus, -Zahn, -oder Facharzt möglich!)

Verdachtsdiagnose/Auftrag *

(bitte vom Überweisungsschein übertragen)

Terminabsage, Befundanforderung, sonstige Anmerkungen

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