Kontaktformular: Klinikum Oldenburg

Guten Tag liebe Patienten,

Sie wünschen einen Termin in unserer Palliativambulanz oder möchten einen Termin absagen.

Bitte füllen Sie dieses Kontaktformular sorgfältig aus. Die mit * gezeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Wir nehmen innerhalb von 3 Tagen nach Erhalt des Formulars Kontakt zu Ihnen auf.

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(muss tagsüber bedient werden)

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Erkrankung oder Symptom, weshalb die Vorstellung erfolgen soll

Wichtig für gesetzlich versicherte Patienten:

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Name der/die überweisende Ärztin/Arztes *

Verdachtsdiagnose/Auftrag *

(finden Sie auf dem Überweisungsschein, Inhalt bitte übertragen)

Sonstige Anmerkungen, Terminabsage, etc.

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