Kontaktformular: Klinikum Oldenburg

Kontaktformular Kinderklinik-Ambulanzen

Guten Tag liebe Eltern, liebe Patienten,

Sie wünschen für Ihr Kind einen Termin in einer unserer Kinderspezialambulanzen oder haben einen Rezeptwunsch.

Bitte füllen Sie dieses Kontaktformular sorgfältig aus.

Die mit * gezeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Wir nehmen innerhalb von 3 Werktagen nach Erhalt des Formulars Kontakt zu Ihnen auf.

Nachname, Vorname des Kindes *

Geburtsdatum *

Adresse

Telefonnummer *

(muss tagsüber bedient werden)

E-Mail *

Versicherungsstatus *

Anfragegrund *

Welche Ambulanz möchten Sie kontaktieren? *

Rezeptwunsch, Terminabsage, sonstige Anmerkungen *

Name der/des überweisenden Ärztin/Arztes

Verdachtsdiagnose/Auftrag

(bitte vom Überweisungsschein übertragen)

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(Sie können uns hier PDF-Dokumente zukommen lassen)