Kontaktformular: Klinikum Oldenburg

Kontaktformular Kinderklinik-Ambulanzen

Guten Tag liebe Eltern,

Sie wünschen für Ihr Kind einen Termin in einer unserer Kinderspezialambulanzen oder haben einen Rezeptwunsch.

Bitte füllen Sie dieses Kontaktformular sorgfältig aus.

Die mit * gezeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Wir nehmen innerhalb von 3Tagen nach Erhalt des Formulars Kontakt zu Ihnen auf.

Nachname, Vorname des Kindes *

Geburtsdatum des Kindes *

Adresse

Telefonnummer *

(muss tagsüber bedient werden)

E-Mail

Fachrichtung *

(sofern bekannt)

Termin- ungefährer Wunschzeitpunkt und Anmerkungen

Erkrankung oder Symptom, weshalb die Vorstellung erfolgen soll

Überweisung von

Name der/des überweisenden Ärztin/Arztes

Verdachtsdiagnose/Auftrag

(bitte vom Überweisungsschein übertragen)

Elektronische Gesundheitskarte ist für dieses Quartal eingelesen

Nur dann ist die Ausstellung einer Verordnung möglich

Name von Mutter oder Vater

(falls vom Namen des Kindes abweichend)

Dateiupload

(Sie können uns hier PDF-Dokumente zukommen lassen)